電話(047-455-3640)連絡の上、下の申込フォームに必要事項を入力して、お申し込みください。

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__________ の欄を記載してください。

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希望研修月*

__________

受講希望月を入力してください。

施設・事業所の住所*

__________

〒XXX-XXXX 千葉県○○市○○町 X-X-X

施設・事業所の名称*

__________

○○訪問介護

施設・事業所の責任者の氏名*

__________

 

経営母体の名称*

__________

○○株式会社

 

申込担当者の氏名*

__________

 

申込担当者のTEL*

__________

XXX-XXX-XXXX

申込担当者のFAX

__________

XXX-XXX-XXXX

申込担当者のメールアドレス*

__________

例)user@domain.org

 

受講者氏名*

__________

特定の利用者の氏名

__________

 

特定の利用者の氏名(かな)

__________

特定の利用者の性別

__________

男 or 女

 

特定の利用者の生年月日

__________

XXXX年XX月XX日

 

特定の利用者の年齢

__________

XX才

実地研修で行う医療行為(喀痰吸引)

__________

口腔内 or 鼻腔内 or 気管カニューレ内(複数選択可)

実地研修で行う医療行為(経管栄養)

__________

胃瘻 ot 腸瘻 or 経鼻(複数選択可)

実地研修の指導講師の所属

__________

例)○○訪問看護ステーション

実地研修の指導講師の氏名

__________

 

実地研修の指導講師の資格種類

__________

医師 or 看護師 or 保健師 or 助産師

 

連絡・確認事項など

__________

ご不明な点などございましたら、記入してください。

 

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