共生社会を目指して、地域と共に生きる
株式会社まちナース
まちのナースステーション八千代
訪問看護（成人や高齢者、精神科）
小児訪問看護
居宅介護支援
看護小規模多機能型居宅介護
共生型サービス（児童発達支援・放課後等デイサービス・生活介護･自立訓練［機能訓練］･自立訓練［生活訓練］･短期入所）
電話（047-455-3640）連絡の上、下の申込フォームに必要事項を入力して、お申し込みください。
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希望研修月*
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
受講希望月を入力してください。
施設・事業所の住所*
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
〒XXX-XXXX 千葉県○○市○○町 X-X-X
施設・事業所の名称*
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
○○訪問介護
施設・事業所の責任者の氏名*
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
経営母体の名称*
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
○○株式会社
申込担当者の氏名*
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申込担当者のTEL*
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
XXX-XXX-XXXX
申込担当者のFAX
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
XXX-XXX-XXXX
申込担当者のメールアドレス*
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
受講者氏名*
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
特定の利用者の氏名
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
特定の利用者の氏名（かな）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
特定の利用者の性別
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
男 or 女
特定の利用者の生年月日
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
XXXX年XX月XX日
特定の利用者の年齢
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
XX才
実地研修で行う医療行為（喀痰吸引）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
口腔内 or 鼻腔内 or 気管カニューレ内（複数選択可）
実地研修で行う医療行為（経管栄養）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
胃瘻 ot 腸瘻 or 経鼻（複数選択可）
実地研修の指導講師の所属
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
例）○○訪問看護ステーション
実地研修の指導講師の氏名
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
実地研修の指導講師の資格種類
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医師 or 看護師 or 保健師 or 助産師
連絡・確認事項など
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ご不明な点などございましたら、記入してください。
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