電話(047-455-3640)連絡の上、下の申込フォームに必要事項を入力して、お申し込みください。
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入力フォームの本文に コピー&ペーストして、必要事項を記載してください。
* 表示されている項目は必須項目です。
__________ の欄を記載してください。
赤字の欄は入力例などの説明文です。
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希望研修月*
__________
受講希望月を入力してください。
施設・事業所の住所*
__________
〒XXX-XXXX 千葉県○○市○○町 X-X-X
施設・事業所の名称*
__________
○○訪問介護
施設・事業所の責任者の氏名*
__________
経営母体の名称*
__________
○○株式会社
申込担当者の氏名*
__________
申込担当者のTEL*
__________
XXX-XXX-XXXX
申込担当者のFAX
__________
XXX-XXX-XXXX
申込担当者のメールアドレス*
__________
受講者氏名*
__________
特定の利用者の氏名
__________
特定の利用者の氏名(かな)
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特定の利用者の性別
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男 or 女
特定の利用者の生年月日
__________
XXXX年XX月XX日
特定の利用者の年齢
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XX才
実地研修で行う医療行為(喀痰吸引)
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口腔内 or 鼻腔内 or 気管カニューレ内(複数選択可)
実地研修で行う医療行為(経管栄養)
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胃瘻 ot 腸瘻 or 経鼻(複数選択可)
実地研修の指導講師の所属
__________
例)○○訪問看護ステーション
実地研修の指導講師の氏名
__________
実地研修の指導講師の資格種類
__________
医師 or 看護師 or 保健師 or 助産師
連絡・確認事項など
__________
ご不明な点などございましたら、記入してください。
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